1、rTMS对精神分裂症阳性症状的疗效

 

　　阳性症状是精神分裂症的常见症状，主要为幻觉、妄想，与左右侧颞回区和左侧颞顶区大脑皮层功能异常有关。给患者带来相当大的痛苦，甚至会支配患者作出一些危险行为，危及患者自身及其他人的安全。经系统的抗精神病药物治疗后，仍有一部分患者的阳性症状不能完全缓解，如顽固性幻听、原发性妄想等，影响患者的学习、工作及生活质量。目前的一些研究发现低频( 1Hz)的rTMS对幻听具有较好的治疗作用，2009年龚发金等采用随机数字表法将90例有阳性症状为主的精神分裂症患者分为假性重复经颅磁刺激组、真性重复经颅磁刺激（低频）组和对照组，每组30例进行研究，结果发现接受真性经颅磁刺激合并利培酮治疗的精神分裂症患者急性期幻听症状改善较单独接受利培酮治疗的患者及接受假性经颅磁刺激合并利培酮治疗的精神分裂症患者明显，表明经左侧颞顶叶的低频（1Hz）rTMS刺激对急性期精神分裂症幻听症状有较好的效果。高志勤等将46例精神分裂症伴慢性幻听患者随机分为研究组(23例)和对照组(23例)进行研究，研究组采用低频率(1Hz)的rTMS，rTMS治疗点位于左侧颞顶叶，对照组为假刺激组，研究结果治疗组效果显著优于对照组，表明rTMS对精神分裂症幻听症状有一定的疗效。2010年任艳萍等对25例有顽固性幻听的精神分裂症患者进行rTMS治疗随机双盲对照研究，结果表明1Hz双背侧前额叶低频重复经颅磁刺激治疗精神分裂症顽固性幻听可能有效, 且安全性好。岳玲等对20例顽固性幻听病程≥1年的老年精神分裂症患者进行rTMS治疗研究，采用频率为1Hz，刺激的部位为左侧颞顶叶，5次/w，连续2w，研究结果为治疗前后幻听评分、阳性症状量表、一般精神病理症状量表和总分比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。以上国内的研究结果表明低频rTMS治疗精神分裂症的阳性症状的幻听有效，刺激部位为左侧颞顶叶，这与国外的一些学者的研究结果基本一致，对其他阳性症状的研究较少。但也有不同的研究结果，徐婉姣等选择双侧背外侧前额叶与双侧顶叶两个刺激位点分别进行刺激，采用强度80%运动阈值磁刺激量，治疗20min/次，每小节1min,连续刺激4s,间歇2s，结果显示阳性症状改善程度显著高于对照组, 两组的阴性症状改善程度差异和阳性与阴性症状量表总分变化差异均无显著性意义，刺激双侧背外侧前额叶或双侧顶叶皮质对重复经颅磁刺激治疗精神分裂症的疗效无差异。

　　2、rTMS对精神分裂症阴性症状疗效

 

　　阴性症状是精神分裂症五维症状群之一, 包括情感平淡、言语贫乏、意志缺乏、无快感体验、注意障碍等,对患者的社会功能恢复和生活质量造成很大影响, 是精神分裂症致残的主要因素, 有效治疗阴性症状是进行精神分裂症康复的主要目标之一。目前, 抗精神病药物对阴性症状的疗效比较有限, 迫切需要寻找新的治疗方法。2003年任艳萍等对23例以阴性精神症状为主的精神分裂症患者进行rTMS治疗随机双盲对照研究，入组患者随机分为rTMS治疗组(n=12) 和对照组(n=11), 分别接受rTMS真刺激和伪刺激治疗，rTMS治疗参数如下:频率20Hz，部位为双背侧前额叶;刺激强度为80%的运动阈值，研究结果表明,rTMS治疗组与对照组相比,阴性症状改善。柳颢等对27例以阴性症状为主的精神分裂症患者按照随机数字表分为rTMS真刺激治疗组和rTMS伪刺激对照组进行研究, 其治疗参数为: 10Hz，左背侧额叶，110%运动阈值，治疗次数为20次，结果证明rTMS治疗精神分裂症阴性症状是有效的。2009年张志娟等收集PANSS阴性症状因子总分?R20分的精神分裂症患者30例进行重复经颅磁刺激治疗精神分裂症阴性症状的随机双盲研究, rTMS真刺激组(治疗组,15例)和rTMS伪刺激组(对照组,15例)，频率为5Hz,刺激强度为80%，5次/w, 共干预20次，研究结果表明，rTMS治疗4w后,两组受试者的PANSS阴性因子分和SANS总分的减分值有统计学意义；根据SANS总分评定,治疗组的有效率达46.7%；而对照组的有效率仅为8.3%；阴性症状疗效的组间差异有统计学意义。廖春平等将73例精神分裂症患者随机分为两组，在原有抗精神病药物剂量稳定1个月基础上，分别予以高频rTMS刺激( 研究组，37例)及假rTMS刺激(对照组，36例) ，刺激部位为左背外侧前额叶皮质，5次/w，连续治疗2w。研究结果：与治疗前比较，研究组治疗后的PANSS 总分及阴性症状评分有所降低，降低幅度显著大于对照组，差异有显著性（P＜ 0.05）；郑丽娜等采用4种rTMS干预模式分别是伪刺激、θ短阵快速脉冲刺激(TBS)、10Hz及20Hz刺激对80例男性精神分裂症患者进行研究，刺激部位均选择左侧前额叶背外侧皮质区，刺激强度为80%运动阈值，连续刺激5d，结果TBS 组和10Hz 组的阴性症状在干预前后差异有统计学意义。国内这些研究均显示高频rTMS对阴性症状有一定的治疗效果，其刺激部位多为前额叶，因为前额叶背外侧区被认为是与精神分裂症阴性症状和认知功能最密切相关的区域，应用高频rTMS(10Hz左右) 刺激可以提高该区域的血流量和代谢水平，增强刺激脑区皮层的兴奋性，从而改善阴性症状。

　　3、rTMS对精神分裂症认知功能的影响

 

　　认知功能损害是精神分裂症的核心症状之一,是独立于精神分裂症患者阳性症状和阴性症状之外的一种特异质损害，精神分裂症患者认知功能损害的发生率至少为40%～60%,精神分裂症患者认知功能损害广泛, 包括决策、抽象思维、信息加工处理、言语记忆表达、视觉记忆理解等方面的障碍, 其中主要损害信息传递、注意、学习和记忆、执行功能、抽象思维等几个方面，认知功能的改善可大大提高患者的远期社会和职业功能, 以及生活质量。因此改善认知功能也越来越成为治疗精神分裂症的重要目标。2007年刘锐等共收集精神分裂症患者25例,按照随机数字表分为rTMS真刺激组(13例)和rTMS伪刺激组(12例)，进行认知功能的影响对比研究，rTMS的治疗部位为左侧前额叶背外侧皮质,刺激强度为110%运动域值,刺激频率10Hz,治疗约20min/d，治疗5次/w,治疗4w，一共进行20次，研究结果表明rTMS治疗不会引起明显认知功能损害，相反，它对患者的执行功能有部分改善趋势。李明等研究结果证明,电针联合重复经颅磁刺激治疗精神分裂症认知功能障碍疗效明显优于西医抗精神病药物治疗组，说明重复经颅磁刺激改善精神分裂症的认知功能障碍。郑丽娜等研究发现，采用20Hz的rTMS刺激左侧前额叶背外侧皮质区可以明显改善患者的视空间工作记忆。岳玲等在对20例老年精神分裂症患者用1Hz的rTMS进行治疗研究时发现患者治疗前后MMSE评分有轻度改善，且具有统计学意义，提示rTMS治疗对认知功能没有损害，可能还有改善作用。上述研究均表明rTMS治疗对精神分裂症的认知功能有改善作用。

 

　　4、rTMS的不良反应和安全性

 

　　目前为止，国内应用rTMS治疗对精神分裂症未发现明显的不良反应，部分学者有研究时有少数患者出现头痛，多为短暂性头痛，休息或用乙酰氨基酚后即可缓解。有学者研究表明，rTMS治疗对精神分裂症患者认知功能没有损害，反而对认知功能有改善作用。也有学者在研究时发现部分患者在纯音反应听力测试中可有暂时性变化,建议治疗时应对患者采用耳罩以保护听力。由此可见, rTMS技术是安全的，由于rTMS可使大脑产生感应电流，因此为了减少其副作用，有癫痫病史或家族史的患者慎用。

 

　　综上所述，在国内研究rTMS对精神分裂症的治疗或辅助治疗主要集中在幻听症状、阴性症状，对认知障碍治疗方面的研究较少，对精神分裂症其他症状治疗的研究更少，而且国内的这些研究样本量都比较少，缺乏对患者的长期随访和长期的疗效评估。rTMS治疗精神分裂症作用机制目前的研究仍然不是很明确，一般认为应用低频(1Hz) rTMS刺激左侧听觉皮质或左侧颞顶区,可以降低局部皮质的兴奋性,可以增强抗精神病药控制幻听的效果；功能影像学显示阴性症状时额前皮质活动度减低，高频rTMS刺激可以提高大脑皮质的兴奋性，可以改善阴性症状和认知功能。

 

　　目前国内的研究结果显示，对精神分裂症的阳性症状（主要是幻听）、阴性症状和认知功能障碍都有一定的疗效，不良反应主要是头痛，与国外的一些研究报道结果基本上一致。rTMS是一种无创、无痛、安全性高的新技术,给我们在治疗精神分裂症方面提供了新思路，但rTMS的作用机制、刺激参数、疗效维持时间等方面仍需进一步研究。